1- Tipo de manifestación. (*) FelicitaciónSugerenciaQuejaReclamo
2 - Servicio en el que fue atendido: (*)
3 - Tipo Identidad: (*) —Por favor, elige una opción—RC - Registro Civil.TI - Tarjeta de identidad.CC - Cédula de ciudadanía.CE - Cédula de extranjería.PA - Pasaporte.MS - Menor sin identificación.AS - Adulto sin identidad.
4- N° Identidad: (*)
5 - Nombre y Apellidos (*)
6- edad: (*)
7- Sexo: (*) F - FemeninoM- Masculino
8- Teléfono fijo o celular : (*)
9- Correo electrónico (*)
10- Enfoque diferencial:(*) —Por favor, elige una opción—Victima de la violenciaNiños, niñas y adolescentes.Mujeres.Orientaciones sexuales e identidad de género no hegemónicas (LGBTI)Personas con discapacidad.(PCD)Envejecimiento y vejez.Comunidades Rrom o Gitano.Pueblos indígenas.Comunidades negras, Afrocolombias, raizales y Palenqueras.
11- Motivo de PQRSF Atención del personal administrativoLimpieza y aseoAtención medicaComodidadAtención de enfermeríaOtros
12- Descripción de lo que desea manifestar
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